……………………….., dnia ………………

OŚWIADCZENIE  O  OTRZYMANIU  /  NIEOTRZYMANIU 
POMOCY DE MINIMIS * 

W związku z  art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.2021 r. poz. 743),  oświadczam, iż 

......................................................…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..                                  
(imię i nazwisko /nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis )

* w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat  nie otrzymał/a  pomocy publicznej de minimis .

* w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat otrzymał/a pomoc publiczną de minimis w łącznej wysokości……………… zł, (słownie:…………………………………………..), co stanowi równowartość w euro ……………………………..(słownie:…………………………………..…………………). 

* w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat otrzymał/a pomoc publiczną de minimis, de minimis w rolnictwie i rybołówstwie w łącznej wysokości……………… zł, (słownie:…………………………………………………..), co stanowi równowartość w euro ……………………………..(słownie:…………………………………..…………………). 

									            						 ………………………………
							         (podpis  uprawnionego)

Świadomy/a* odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.2022 r.poz.1138),potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji.

………………………………
							         (podpis  uprawnionego)

*    –  należy zakreślić właściwą odpowiedź.