Rabka-Zdrój, dnia …………..........

......................................................................................         	                     
Imię i nazwisko / imię ojca/

.........................................................................................
Imię i nazwisko współmałżonka / imię ojca/

......................................................................                                       
imię i nazwisko / imię ojca/

....................................................................
imię i nazwisko / imię ojca /

....................................................................
imię i nazwisko / imię ojca /

....................................................
Adres zameldowania
								Do Burmistrza Miasta 
Rabka-Zdrój

	Proszę o wydanie zaświadczenia czy ww. figurują w ewidencji podatkowej podatków lokalnych celem przedłożenia w ................................................................................. 
w sprawie......................................................................................................................................
Uprzedzony/a o treści art. 233 par. 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że posiadam na terenie miasta lub gminy Rabka-Zdrój następujące przedmioty opodatkowania: /gospodarstwo rolne lub nieruchomość */
		
* niepotrzebne skreślić

											       ………………………………
									
									podpisy wszystkich wyżej 									wymienionych osób