..........................................................                               Rabka-Zdrój, dnia ............................
imię i nazwisko wnioskodawcy / imię ojca/

...........................................................
Adres							

Do Burmistrza Miasta 
Rabka-Zdrój

	Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że jestem właścicielem gospodarstwa rolnego i osobiście je prowadzę.
W/w gospodarstwo rolne prowadzę wspólnie z żoną /mężem/ ..............................
Niniejsze zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w Kancelarii Notarialnej w ……………………………….. .

								……………………………..
									       PODPIS
Do wniosku dołączam:
- oświadczenie,
- opłatę skarbową