Załącznik nr 1
WNIOSEK
o udzielenie pomocy de minimis (pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie) * w zakresie ulg w spłacie zobowiązań podatkowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa.

PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY:

Pełna nazwa (imię i nazwisko) przedsiębiorcy:
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
Adres siedziby przedsiębiorcy:
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON:
........................................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
........................................................................................................................................
Klasa rodzaju podstawowej działalności(PKD)**
…………………………………………………………………………………………………
Forma prawna przedsiębiorcy*** /wpisać kod/:
........................................................................................................................................
Wielkość przedsiębiorcy****
........................................................................................................................................
Nr telefonu: ……………………………….
Adres e-mail ……………………………...

…………………………………………..           …………………………………………..
data                                                                           Podpis przedsiębiorcy

* zaznaczyć właściwe
** należy wpisać klasę rodzaju działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (Dz. U. Nr 251, poz. 1885), oraz dodatkowo skrótowe oznaczenie stosowanej klasyfikacji ”/07”. Do dnia 31 grudnia 2009 r. w przypadku przedsiębiorców, w stosunku do których nie zostało dokonane przeklasyfikowanie według PKD 2007, należy podać klasę rodzaju działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia
20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (Dz. U. Nr 33, poz. 289 z późn. zm.).
*** należy wpisać odpowiedni kod formy prawnej przedsiebiorcy:
1.A – przedsiębiorstwo państwowe; 1.B – jednoosobowa spółka skarbu państwa; 1.C- jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego; 1.D – Spółka Akcyjna lub z o.o. w której udział Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego jest dominujący; 2- inny beneficjent nienależący do kategorii od 1.A do 1.D
****określić zgodnie z zasadą określoną w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych - publ. Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008). Aby określić wielkość przedsiębiorcy należy wpisać odpowiedni kod stanu zatrudnienia : kod 0 –  do 10 osób – mikroprzedsiębiorca; kod 1 – od 11 do 50 osób – mały; kod 2 – od 51 do 251 osób – średni, kod 3 – powyżej 250 osób – duży.

									Załącznik nr 2
……………………………………………..

……..………………………………………

……………………………………………..

           Nazwa przedsiębiorcy
                 (imię i nazwisko)

O Ś W I A D C Z E N I E

W związku z ubieganiem się o ulgę w spłacie zobowiązania podatkowego z tytułu
podatku…………………………………………………………………………………………
oświadczam, że w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący otrzymałem pomoc de minimis (pomoc de minimis w
rolnictwie lub pomoc de minimis w rybołówstwie)* w łącznej wartości brutto
………………………..zł, stanowiącej równowartość …………………euro.

…………………………………………..          …………………………………………..
data 								Podpis przedsiębiorcy

•	podkreślić właściwe

									Załącznik nr 3
……………………………………………..

……..………………………………………

……………………………………………..
Nazwa przedsiębiorcy
(imię i nazwisko)

O Ś W I A D C Z E N I E

W związku z ubieganiem się o ulgę w spłacie zobowiązania podatkowego z tytułu
podatku…………………………………………………………………………………………
oświadczam, że w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący nie otrzymałem pomocy de minimis (pomocy de
minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie)*.

…………………………………………..            …………………………………………..
data 								Podpis przedsiębiorcy

•	podkreślić właściwe

									Załącznik nr 4

……………………………………………..

……..………………………………………

……………………………………………..
Nazwa przedsiębiorcy
(imię i nazwisko)

O Ś W I A D C Z E N I E

W związku z ubieganiem się o ulgę w spłacie zobowiązania podatkowego z tytułu
podatku…………………………………………………………………………………………
oświadczam, że nie uzyskałem innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (pomoc de minimis w rolnictwie lub pomoc de minimis w rybołówstwie)*, o którą wnioskuję.

…………………………………………..                …………………………………………..
                  data 						Podpis przedsiębiorcy

•	podkreślić właściwe

									Załącznik nr 5
…………………………………………..

……..………………………………………

……………………………………………..
        Nazwa przedsiębiorcy
             (imię i nazwisko)

O Ś W I A D C Z E N I E

W związku z ubieganiem się o ulgę w spłacie zobowiązania podatkowego z tytułu
podatku…………………………………………………………………………………………
oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej* w rozumieniu pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 1.10.2004).

…………………………………………..         …………………………………………..
data                                                                     Podpis przedsiębiorcy

* Trudna sytuacja ekonomiczna – Przedsiębiorca, który nie jest w stanie z własnych środków pokryć strat, co w przypadku braku wsparcia ze środków publicznych, mogłoby w krótkim czasie doprowadzić do likwidacji przedsiębiorstwa (np. rosnące straty, malejący obrót, rosnące zadłużenie, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące kwoty odsetek, zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto /.