KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM.
A.	Właściwa rada gminy*), do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): 
......................................................................................................................................................
*)	Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 52 ze zm.)
B.	Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):
1	Imię (imiona) i nazwisko		
2	Nazwiska poprzednio używane		
3	Imiona rodziców		
4	Data i miejsce urodzenia		
5	Obywatelstwo		
6	Numer PESEL		
7	NIP		
8	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat
mieszka na terenie gminy		
9	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer
telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy
i ewentualnie adres e-mail)		
10	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne,
średnie zawodowe – technik budowlany)		
11	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt,
bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim
pozostaje		
12	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności,
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony
lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy		
13	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo
w organizacjach społecznych)		
14	Motywy kandydowania na ławnika		
15	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich
kadencjach		
16	Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie
okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat		
17	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany
do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze
zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną
znajomość spraw pracowniczych
(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną
kartę)		

C.	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):
1	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*)		
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata,
uprawnionej do reprezentacji		
3	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do
reprezentacji		
4	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot
jest wpisany		
5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest
inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail		
*)	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie  ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem  danych  osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich  danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 119, s. 1) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników, a także że zostałem/am zapoznany/a z informacjami dotyczącymi przetwarzania moich danych osobowych.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
.......................................................	.................................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis kandydata na ławnika)
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
.......................................................	.......................................................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej
podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca
2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych,
uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)
POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których
mowa w art. 162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. Nr 121, poz. 693),
pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak
przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób
zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na
ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie
30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Rabka-Zdrój  (ul. Parkowa 2, 34-700 Rabka-Zdrój, telefon kontaktowy: 18 2692000).
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Panią Magdaleną Cyprych - Waligórą - Centrum Bezpieczeństwa Informatycznego Radosław Szymaszek -  pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
 - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się
 z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.